Remise de 30€ sur chaque licence et de 9€ pour une adhésion. Prise en charge par le Club

Pièces à fournir pour le dossier Licences 2021
Documents à fournir pour votre inscription. Merci de rendre votre dossier complet.
 Formulaire d’adhésion au club pour licences 2021 :
(Correctement remplie avec les cases cochées pour le choix de l’assurance et de la formule. N’oubliez
pas de dater et signer au bas de la feuille.
 La notice d’information du licencié Axa :
(Cochez les cases vous concernant et la signée. Cette feuille est obligatoire) découpez le coupon.
 Chèque ou virement:
(Inscrivez le montant de votre licence + la revue si vous avez pris l’option, au bas du choix à cocher et
préparez votre chèque à l’ordre du Club Cyclo Gémozac.
 Certificat Médical ? Obligatoire si vous vous inscrivez pour la première fois à la FFV.
(Pas obligatoire pour la formule Vélo Balade, mais néanmoins recommandé)
Pour les autres formules :
Vélo Sport : Le certificat médical doit être renouvelé tous les 3 ans avec le libellé cyclisme en
compétition.
Vélo Rando : Il reste valable uniquement pour la formule VELO RANDO s’il est inscrit sur votre
licence. Pour cela, il faut :
Remplir le Formulaire Q-S SPORT : Le questionnaire santé sport est confidentiel et doit être conservé
par vous-même, durant toute l’année. Si vous avez répondu non à toutes les questions, il faut
 Compléter et signer l’attestation sur l’honneur SAISON 2021 Vélo Rando ou Vélo Sport et la
joindre avec votre formulaire d’adhésion.

Envoyez vos documents à François Abier, 4 Chemin St Jacques 17460 Préguillac