
Remise de 30€ sur chaque licence et de 9€ pour une adhésion. Prise en charge par le Club
Pièces à fournir pour le dossier Licences 2021
Documents à fournir pour votre inscription. Merci de rendre votre dossier complet.
Formulaire d’adhésion au club pour licences 2021 :
(Correctement remplie avec les cases cochées pour le choix de l’assurance et de la formule. N’oubliez
pas de dater et signer au bas de la feuille.
La notice d’information du licencié Axa :
(Cochez les cases vous concernant et la signée. Cette feuille est obligatoire) découpez le coupon.
Chèque ou virement:
(Inscrivez le montant de votre licence + la revue si vous avez pris l’option, au bas du choix à cocher et
préparez votre chèque à l’ordre du Club Cyclo Gémozac.
Certificat Médical ? Obligatoire si vous vous inscrivez pour la première fois à la FFV.
(Pas obligatoire pour la formule Vélo Balade, mais néanmoins recommandé)
Pour les autres formules :
Vélo Sport : Le certificat médical doit être renouvelé tous les 3 ans avec le libellé cyclisme en
compétition.
Vélo Rando : Il reste valable uniquement pour la formule VELO RANDO s’il est inscrit sur votre
licence. Pour cela, il faut :
Remplir le Formulaire Q-S SPORT : Le questionnaire santé sport est confidentiel et doit être conservé
par vous-même, durant toute l’année. Si vous avez répondu non à toutes les questions, il faut
Compléter et signer l’attestation sur l’honneur SAISON 2021 Vélo Rando ou Vélo Sport et la
joindre avec votre formulaire d’adhésion.
Envoyez vos documents à François Abier, 4 Chemin St Jacques 17460 Préguillac